Conclusiones clave

• La Ley Ryan Haight de 2008 exigía evaluaciones presenciales para sustancias controladas. Aunque se introdujeron excepciones durante la pandemia, se estableció que terminarían después de la emergencia de salud pública, pero recibieron extensiones temporales.

• La DEA propuso dos reglas permanentes enfatizando los exámenes en persona: se permite un suministro de 30 días sin consulta cara a cara, pero las renovaciones de recetas requieren una evaluación en persona.

• Las reglas de la DEA podrían no cumplir con las expectativas, ya que surgen preocupaciones por un posible margen de maniobra para los farmacéuticos, posibles lagunas como eludir el límite de 30 días y un registro especial de telemedicina incompleto.

Es posible que hayas compartido una conversación con un colega sobre la prescripción y la telemedicina. Este tema ha estado circulando en los pasillos de mi antigua institución últimamente y resuena con muchos profesionales de la salud desde que la pandemia abrió la puerta para que los pacientes mantuvieran acceso a la atención. Con el fin de la emergencia de salud pública, las flexibilidades clave en la prescripción corren el riesgo de desaparecer. Quiero compartir algunos de los principales problemas aquí como un seguimiento a un artículo sobre reglas temporales.

El impacto: la telemedicina como motor de costos y calidad en los Estados Unidos

En respuesta a la pandemia de COVID-19 en 2020, la declaración de una emergencia de salud pública llevó a exenciones y excepciones que promovieron el uso extensivo de la telemedicina. No se trataba solo de conveniencia, sino también de un problema más significativo de reducción de daño, ya que las visitas en persona se volvieron desafiantes para los sistemas de salud. Además, a medida que los pacientes y proveedores se ajustaban a una nueva rutina, muchos se dieron cuenta de que el estándar de atención proporcionado virtualmente podría igualar, si no superar, las consultas en persona. 

La atención remota no es nueva

Para ponerlo en contexto, la entrega remota de atención médica no es un concepto nuevo. Desde tan temprano como noviembre de 1879, apenas dos años después de la invención del teléfono, The Lancet informó sobre un médico que logró manejar exitosamente la preocupante tos de un niño a través de una llamada telefónica. 

Si bien este escenario no cumpliría con las expectativas de proporcionar el estándar mínimo de atención hoy en día, aún existen vestigios de esta modalidad en la atención médica. Por ejemplo, los farmacéuticos que proporcionan gestión de terapia farmacológica (MTM) utilizando encuentros telefónicos son comunes. 

La telemedicina podría reducir el gasto

Hoy en día, EE. UU. tiene un gasto en atención médica creciente en comparación con otros países ricos. A pesar del alto gasto, se necesitan mejores resultados. Con una población envejecida y otros impulsores, hay una tendencia general al alza en el gasto. 

Dado que el gasto en atención médica es una función del precio y la utilización, la telemedicina puede ser crucial para reducir la carga en ambos lados. Investigaciones han demostrado que la telemedicina también puede mejorar la calidad de la atención, por ejemplo, al reducir las visitas de seguimiento en persona. 

En 2022, una encuesta de la Asociación Médica Americana (AMA) reveló que casi el 85 % de los médicos encuestados utilizan actualmente la telemedicina para atender a pacientes, y la mayoría de los encuestados indica que la telemedicina mejora el acceso de los pacientes a la atención. Con la creciente adopción de la telemedicina, medir los resultados de costos y calidad es parte de una tendencia más amplia para invertir en nuevos modelos de atención ahora, en lugar de esperar otra crisis.

El problema: regulaciones federales sobre sustancias controladas

El rápido crecimiento de la telemedicina ha presentado desafíos particulares, especialmente en lo que respecta a la prescripción de sustancias controladas. Las leyes federales, principalmente la Ley Ryan Haight de 2008, fueron creadas para prevenir que las farmacias en línea dispensaran ilegalmente sustancias controladas. Un componente crucial de esta ley era el mandato de una evaluación médica en persona. 

Si bien la Ley Ryan Haight sirve como una barrera contra los actores poco fiables, dificultó a los clínicos legítimos escribir recetas para medicamentos de la clase II - V. Esta rigidez se hizo evidente desde el principio, al comienzo de la pandemia, ya que los requisitos en persona comenzaron a limitar el acceso a medicamentos cruciales para muchos pacientes que dependían de la telemedicina. 

Excepciones a la Ley Ryan Haight

Para los profesionales de la salud, comprender la Ley Ryan Haight es esencial. Tiene siete excepciones a la "práctica de la telemedicina" para la habitual evaluación médica en persona. Una excepción clave se activa durante una emergencia de salud pública. La decisión de la DEA de renunciar al examen en persona se basa en esto. Durante estos tiempos sin precedentes, se relajan las regulaciones, asegurando que los tratamientos críticos sigan siendo accesibles.

En el libro, Éxito de la Telemedicina: Cómo Prosperar en la Nueva Era de la Atención Remota, los doctores Aditi U. Joshi y Brandon M. Welch mencionan Bicycle Health como un ejemplo principal de una empresa de telemedicina que aprovechó estas excepciones como una oportunidad para cerrar brechas. La clínica de atención virtual ha desempeñado un papel fundamental en la atención a pacientes vulnerables, especialmente aquellos que buscan tratamiento para el trastorno por uso de opioides (OUD). En Alabama, cuando el estado exigió una visita inicial en persona para el tratamiento, Bicycle Health tomó una posición.

Trajeron médicos durante varios días para ver a cientos de pacientes en una sala de conferencias de un hotel, asegurando que no hubiera interrupción en la atención. Esta iniciativa fue destacada en los medios como el "Alabama Airdrop." Las visitas de telemedicina han demostrado reducir las barreras al tratamiento de OUD, lo que puede ayudar a prevenir muertes por sobredosis. Un número cada vez mayor de estudios demuestra de manera consistente los resultados positivos de la atención virtual, y en muchos aspectos, se ha convertido en la vanguardia de la atención médica.

Retos de la telemedicina

A pesar de que el auge de las startups de telemedicina ha presentado numerosas ventajas, no ha estado exento de desafíos. Ha habido informes de prescripciones inapropiadas, especialmente en lo que respecta a medicamentos para el TDAH y la ansiedad, lo que ha generado preocupaciones sobre la seguridad del paciente. 

Esta rápida adopción de la telemedicina ha resultado a veces en una sobreprescripción, que interrumpe la cadena de suministro y causa escasez de medicamentos. Con un mayor acceso a sustancias controladas como estimulantes y opioides, también existe un riesgo elevado de desvío de medicamentos. Esto llevó a algunas grandes cadenas de farmacias a implementar nuevas políticas, prohibiendo la dispensación de recetas de compañías específicas. 

Sin embargo, investigaciones recientes de Epic sugieren que la correlación entre la telemedicina y la sobreprescripción de estimulantes para TDAH/ansiedad podría no ser tan pronunciada como se creía anteriormente. Si bien estos hallazgos destacan riesgos potenciales para el público, implementar sistemas de soporte de decisiones clínicas robustos y protocolos puede ayudar a garantizar la seguridad pública.

La solución: reglas propuestas por la DEA después de la emergencia de salud pública

Con este telón de fondo, aquí hay un vistazo más cercano a las reglas permanentes propuestas y sus posibles impactos.

Abogacía pública

El 1 de marzo de 2023, la industria de la salud estaba eufórica cuando la DEA desveló sus dos reglas propuestas sobre la prescripción de sustancias controladas a través de la telemedicina. Con 38,000 comentarios recibidos, es evidente que las implicaciones de estas reglas son significativas para los pacientes, prescriptores y farmacias.

Expansión de reglas

Si bien el objetivo era expandir las leyes existentes antes de la pandemia, muchos defensores de la telemedicina argumentan que no es suficiente. Ambas reglas enfatizan la necesidad de un examen médico en persona antes de obtener prescripciones para sustancias controladas. La primera regla se centra en la prescripción de sustancias controladas no narcóticas de la clase III-V, mientras que la segunda se enfoca en narcóticos de la clase III, principalmente buprenorfina, un medicamento crítico para el tratamiento del trastorno por uso de opioides (OUD).

La DEA ofrecerá una disposición que permite a los practicantes de telemedicina prescribir un suministro de 30 días de una sustancia controlada no narcótica de la clase III-V o buprenorfina para OUD sin una evaluación inicial en persona. Sin embargo, cualquier renovación o mayor cantidad de receta requeriría una consulta en persona.

Tabla 1. Reglas propuestas para proveedores de telemedicina que prescriben en línea

Limitaciones

Más allá del suministro de 30 días, los prescriptores deben cumplir con uno de los siguientes criterios:

• Realizar la evaluación en persona ellos mismos.

• Estar presentes (virtualmente, con comunicación audiovisual) cuando otro proveedor registrado en la DEA examine al paciente.

• Obtener una referencia de telemedicina de otro proveedor que ya ha realizado una evaluación en persona.

Ha sido una carrera contra el tiempo, ya que estas reglas debían implementarse tras la emergencia de salud pública de COVID-19, de acuerdo con la directiva de la DEA de la Ley Ryan Haight de 2008. Sin embargo, dado el breve período—ya que las reglas propuestas se publicaron solo unos meses antes del final de la emergencia de salud pública de COVID-19—la comunidad médica expresó preocupaciones de que los proveedores de telemedicina podrían no tener suficiente tiempo para adaptarse, poniendo en peligro el acceso del paciente a servicios de telemedicina vitales. Afortunadamente, gracias a los esfuerzos de advocacy, se establecieron reglas temporales para garantizar la continuidad de la atención.

El futuro de la prescripción: todavía quedan preguntas

Ambigüedad operacional: Las nuevas pautas se centran principalmente en los prescriptores, lo que podría marginar a los farmacéuticos. Aunque los farmacéuticos son responsables de verificar recetas legítimas bajo la Ley de Sustancias Controladas, los criterios para las recetas de telemedicina que involucran sustancias controladas siguen sin estar claros. Podríamos presenciar otro aumento de corporaciones minoristas que se niegan a aceptar recetas por varias razones, lo que finalmente perjudica al paciente.

Posible laguna: El sistema propuesto tiene un defecto potencial. Un paciente podría eludir la limitación de la receta inicial de 30 días consultando a otro practicante de telemedicina para la misma terapia. Aunque los sistemas de base de datos, conocidos como programas de monitoreo de medicamentos recetados (PDMPs), están diseñados para alertar a los clínicos sobre múltiples prescripciones o prescriptores, estos sistemas son relativamente básicos en la práctica.

Reglas incompletas: La nueva regla propuesta por la DEA difiere de lo que se anticipaba respecto al registro especial de telemedicina. Estas reglas tienen propósitos y procesos distintos que provienen de diferentes secciones de la Ley Ryan Haight. La excepción de registro especial de la ley necesitaba ser completada, pero tiene el potencial de ser fundamental para permitir la prescripción legítima de sustancias controladas para proveedores específicos. La intención ha sido siempre que este registro requeriría un escrutinio más riguroso para su aplicación, más estricto que el registro estándar de la DEA, mientras se elimina la necesidad de consultas en persona. Sin embargo, la DEA ha declarado previamente que crear un registro especial sería otro requisito innecesario para que los proveedores practiquen.  

Durante años, las partes interesadas han instado a la DEA, respaldadas por directivas de las ramas Legislativa y Ejecutiva, para activar este registro antes del 24 de octubre de 2019. Sin embargo, la regla permanece inerte. La DEA afirma que su propuesta reciente cumple con su obligación respecto al registro especial, pero no especifican las obligaciones. Aunque se podría argumentar en contra de un proceso adicional de registro (similar a la exención X para buprenorfina), podría complicar el proceso para los clínicos.  

El resumen: una respuesta radica en empoderar a los clínicos

Sin duda, la DEA ha introducido reglas complejas con aspectos técnicos que podrían afectar profundamente a los pacientes que dependen de sus medicamentos para la atención clínica. Al considerar la expansión de las regulaciones de telemedicina, es fundamental evaluar la complejidad añadida y el posible sobrecoste. El cumplimiento puede volverse un desafío si las regulaciones federales y estatales no están diseñadas cuidadosamente, considerando las perspectivas de todas las partes interesadas.

Las reglas propuestas por la DEA destacan el delicado equilibrio entre la accesibilidad y la seguridad del paciente. Aunque estas reglas luchan por mantener la integridad de la prescripción en telemedicina, la discusión resultante revela desafíos complejos que requieren soluciones holísticas. Muchos argumentan que, aunque hay mayor flexibilidad en comparación con las medidas anteriores a la pandemia, aún no satisface adecuadamente las necesidades de los pacientes.

A medida que el panorama de la atención médica atraviesa cambios rápidos, es vital mantener esto en el centro de cualquier deliberación legal y ética. Es fundamental que las regulaciones atiendan eficazmente tanto a los proveedores como a los pacientes, asegurando una atención fluida, segura y accesible.